创伤性宫腔黏连的诊断方法
2018-06-11
 创伤性宫腔黏连的传统的诊断方法除详细询问病史和体格检查以外,主要以子宫碘油造影(HSG)和子宫探查术为主。但是随着宫腔镜的广泛应用,现代的诊断方法主要依靠宫腔镜检查。
 
创伤性宫腔黏连
 
 
  (一)宫腔镜检查
 
  宫腔镜检查优点
 
  (1)诊断准确率高。
 
  (2)可以确定宫腔粘连的程度、类型,并可评价其他方法的治疗效果。
 
  (3)直视下切除宫腔粘连带安全、方便,比盲目性刮宫或经腹进行子宫切开术有效彻底。因宫腔镜仅切断瘢痕而不破坏子宫内膜,有利于术后恢复。
 
  (4)宫腔镜下粘连分解术(hysteroscopiclysisofadhesions)可在局麻下进行,减少了麻醉危险及手术费用。
 
  (5)便于随诊,可准确迅速地评估手术效果。
 
  (6)可恢复正常月经。
 
  (7)根据手术效果,指导避孕和受孕时间。
 
  宫腔镜检查要点
 
  使用宫腔镜诊断宫腔粘连时,宫腔镜要从宫颈管开始仔细观察子宫颈内口及子宫峡部粘连发生带。进入宫腔后应从远至近先观察宫腔个整体形态,发现异常部位后再进一步观察局部病变,切忌宫腔镜1次进人宫腔,只看到局部,没有观察宫腔整体形态,往往造成错误的结论。当宫腔镜检查发现异常形态时,需注意与子宫畸形、不全流产、异物残留等疾病鉴别。
 
  宫腔镜检查确定分型
 
  (1)根据粘连的部位分型
 
  ①中央型粘连:粘连带位于子宫前后壁间,将宫腔的中央部分粘连。
 
  ②周围型粘连:粘连带位于宫底或子宫侧壁,将宫腔的周边部分粘连。特别是子宫角内,使宫角闭锁,输卵管口不能窥见。
 
  ③混合型粘连:即中央型加上周围型粘连。
 
  宫腔镜影像
 
  (1)内膜性粘连:粘连带表面与周围的内膜很相似,多为白色、柔软的带状物与子宫前后壁相连。粘连广泛时可呈“竖琴”或“布帘”样形态。粘连带一般质脆较软,易于分离,有时仅靠低压灌流的膨宫液亦可将其冲断。断离的粘连带残端一般无活动出血,在膨宫液的冲洗中可见其似水草样漂浮摇曳。此种类型的粘连以中央型占多数。
 
  (2)肌性粘连:肌纤维性粘连的图像其色彩与子宫肌层相同,呈粉红色。覆盖在纤维一平滑肌粘连带上的内膜也同样有功能变化,在分泌期表面可见很多腺体开口。粘连带多呈柱状,质韧而有弹性。离断后的断端粗糙、红色、可见血液渗出或有活动性出血。
 
  (3)结缔组织性粘连:其表面略呈灰白色,富有光泽,其粘连带表面无子宫内膜覆盖,与周围内膜有显著不同。质韧且硬,多粗大呈不规则形状。分离后的断端面粗糙,似一根折断的树干,色苍白无出血。
 
  (二)子宫碘油造影
 
  当年在宫腔镜尚未推广之时,子宫碘油造影作为宫腔粘连的主要诊断依据。子宫碘油造影确可获得阳性的X线征象,包括边缘不整齐的充盈缺损,宫腔变形或不规则等。但是轻度、疏稀的粘连带在HSG片上常常漏诊,而气泡、血块、子宫内膜碎片等亦可造成充盈缺损,引起误诊。此外,术者的操作技术、读片经验也会影响对宫腔粘连诊断的准确性。
 
  子宫碘油造影其特征为:
 
  (1)宫腔内可有一个或多个轮廓清晰,边缘锐利,形态异常,不规则的充盈缺损阴影,且不受注入造影剂的压力或量而改变。
 
  (2)子宫腔局部边缘不整齐。
 
  (3)常出现细网状的血管象,此因造影时注入碘油压力太大,因此碘油自剥离面进入子宫血管内所致。
 
  (4)有些宫腔粘连的子宫,高度前屈或后屈,则宫腔与宫颈影象往往重叠不清.子宫呈橄榄形。遇此情况时,可用宫颈钳牵引宫颈,使子宫伸展,子宫影象即可从橄榄形变成三角形。为阻止油栓和油剂造成慢性炎症,也可用水溶性造影剂。轻度粘连通过造影可被分离。
 
  (三)子宫探查术
 
  对高度怀疑宫腔粘连的患者可在消毒后,用探针进行检查。如有宫颈管或子宫内口的粘连,探针插入宫颈管内3~5cm后,即可遇到阻力而难以深入宫腔;如有宫腔粘连,探针探查宫腔时可有狭窄或不对称感。由于此术对术者的手术技巧和检查经验要求较高,属于“盲探”,重复性和直观性均较差,可信度因人而宜,故临床一般不用其作为常规的诊断手段。
 
  子宫探针检查一般子宫探针插入宫颈内约l—3厘米处即有阻力感,以2厘米左右为最多见。阻力可按粘连组织不同而异,仅内膜粘连探针很易插入;肌层粘连时须按子宫方向稍用力方能将探针插入;如感组织韧硬,探针不易插入时,不可盲目用力。以免造成子宫穿孔。探针进入宫腔后可扇形左右横扫宫腔,以试宫腔大小,粘连范围。严重粘连者可感宫腔似一窄筒,探针活动范围很小,或根本不能探入。

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